หมอออนไลน์: โบทูลิซึม (Botulism)

[siritidaphon]

หมอออนไลน์: โบทูลิซึม (Botulism)

โบทูลิซึม เป็นโรคที่เกิดจากพิษของแบคทีเรียชนิดหนึ่งที่ทำลายระบบประสาท ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือเป็นอัมพาต จัดว่าเป็นโรคที่มีอันตรายร้ายแรง พบได้ในคนทุกวัย บางครั้งพบการเจ็บป่วยพร้อมกันหลายคนจากการบริโภคอาหารที่ปนเปื้อนพิษ (อาหารเป็นพิษ)

ในบ้านเราเคยมีรายงานผู้ป่วยโรคนี้จากการกินหน่อไม้ปี๊บที่เป็นพิษเป็นครั้งคราว เมื่อเดือนมีนาคม พ.ศ. 2549 มีรายงานการป่วยเป็นโรคนี้พร้อมกันกลุ่มใหญ่สุดเป็นประวัติการณ์ของโลกจำนวน 209 ราย จากการกินหน่อไม้ปี๊บ ในงานฉลองพระธาตุเมล็ดข้าว ที่อำเภอบ้านหลวง จังหวัดน่าน ในจำนวนนี้มีประมาณ 40 รายที่มีอาการหนักจนต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ

สาเหตุ

เกิดจากพิษของเชื้อแบคทีเรีย ที่มีชื่อว่า คลอสตริเดียม โบทูลินัม (Clostridium botulinum) ซึ่งอยู่ในตระกูลเดียวกับเชื้อบาดทะยัก เชื้อโรคมีลักษณะเป็นสปอร์ (spore) พบอยู่ตามดินทราย ตะกอนในน้ำ ฝุ่นละออง สามารถปลิวกระจายไปตามอากาศ มีความทนทานอยู่ในสิ่งแวดล้อมได้นานหลายปี สปอร์เมื่อตกอยู่ในที่ที่มีความชื้นมีสารอาหารและขาดออกซิเจน เช่น ในลำไส้ บาดแผลลึกและแคบ อาหารที่บรรจุในภาชนะที่ปิดมิดชิด (เช่น กระป๋อง ปี๊บ ขวดนม ถุงพลาสติกสุญญากาศ) ก็จะเกิดการงอกเจริญเติบโต และปล่อยสารพิษที่มีชื่อว่า โบทูลิน (botulin) ออกมา

โบทูลิน* เป็นพิษต่อประสาท (neurotoxin) ออกฤทธิ์โดยไปจับกับปลายประสาท (presynaptic nerve terminal) ตรงบริเวณรอยเชื่อมต่อกับเส้นใยกล้ามเนื้อ (postsynaptic muscle membrane) เกิดผลในการยับยั้งไม่ให้ปลายประสาทหลั่งอะเซทิลโคลีน (acetylcholine) ซึ่งเป็นตัวนำสัญญาณประสาทไปสั่งให้กล้ามเนื้อทำงาน (หดตัว) พิษโบทูลินัมจึงทำให้กล้ามเนื้อทั่วร่างกายไม่หดตัว เกิดอาการอ่อนแรงเป็นอัมพาต นอกจากนี้ยังไปยับยั้งการส่งทอดสัญญาณประสาทของระบบประสาทอัตโนมัติพาราซิมพาเทติกที่อาศัยอะเซทิลโคลีนเป็นตัวนำสัญญาณประสาท ทำให้อวัยวะภายในทำงานผิดปกติ (เช่น รูม่านตาขยาย น้ำลายออกน้อย ท้องผูก ถ่ายปัสสาวะไม่ออก เป็นต้น) ปลายประสาทจะถูกพิษทำลายอย่างถาวร ต้องรอให้ปลายประสาทงอกขึ้นมาใหม่ ระบบประสาทและกล้ามเนื้อจึงจะฟื้นคืนหน้าที่ได้ ซึ่งอาจต้องใช้เวลานาน 2-4 เดือน

โดยทั่วไป ผู้ป่วยอาจรับพิษของเชื้อชนิดนี้ได้ 3 ลักษณะ คือ

1. โบทูลิซึมจากอาหารเป็นพิษ (food-borne botulism) มักเกิดจากการกินพืชผักหรือเนื้อสัตว์ที่บรรจุอยู่ในภาชนะมิดชิดและมีความเป็นกรดไม่มาก เช่น หน่อไม้ เห็ด ถั่ว ข้าวโพด แตง ปลา อาหารทะเล สัตว์ป่า (เช่น เนื้อเก้ง) เป็ด ไก่ นม ที่บรรจุกระป๋อง ปี๊บ หรือขวดแก้ว ที่ผลิตแบบอุตสาหกรรมในครัวเรือนซึ่งขาดกรรมวิธีที่ถูกต้อง หรือในถุงพลาสติกที่ปิดมิดชิด ทำให้สปอร์ของเชื้อชนิดนี้ปนเปื้อนในอาหาร สามารถงอกเจริญเติบโตและปล่อยพิษเจือปนอยู่ในอาหาร เช่น หน่อไม้ปี๊บที่นิยมบริโภคในบ้านเรานั้น จะทำการต้มหน่อไม้นานเพียง 1 ชั่วโมง ซึ่งไม่สามารถฆ่าสปอร์ที่ปนเปื้อนได้ แล้วอัดใส่ปี๊บ ตั้งไว้ในอุณหภูมิห้อง รอจำหน่ายหมดภายใน 3-6 เดือน สปอร์ก็สามารถงอกเจริญเติบโตและปล่อยพิษออกมา (ส่วนหน่อไม้ดองที่มีรสเปรี้ยว มีการใส่น้ำมะนาวหรือน้ำส้มในการดอง ทำให้มีความเป็นกรดหรือ pH ต่ำกว่า 4.6 สปอร์ไม่สามารถเจริญเติบโต)

2. โบทูลิซึมจากการติดเชื้อทางบาดแผล (wound botulism) มักจะเป็นแผลลึกและแคบที่ขาดออกซิเจน รวมทั้งการฉีดยาเสพติดด้วยเข็มที่ไม่สะอาด สปอร์ในดินทรายที่ปนเปื้อนบาดแผลจะเข้าไปแบ่งตัวในบาดแผลแล้วปล่อยพิษเข้าสู่กระแสเลือด ไปทำลายระบบประสาททั่วร่างกาย การติดเชื้อลักษณะนี้พบได้น้อย

3. โบทูลิซึมในทารก (infant botulism) เกิดจากการกินอาหารที่ปนเปื้อนสปอร์ ซึ่งจะพบในทารกอายุต่ำกว่า 1 ปี เนื่องจากในลำไส้ของทารกยังไม่มีจุลินทรีย์ที่สามารถป้องกันการแบ่งตัวของสปอร์เช่นเด็กโตและผู้ใหญ่ สปอร์จึงเกิดการแบ่งตัวอยู่ในลำไส้ แล้วปล่อยพิษเข้ากระแสเลือดไปทั่วร่างกาย ในสหรัฐอเมริกาจะพบภาวะนี้ในทารกอายุต่ำกว่า 6 เดือน มักเกิดจากการกินน้ำผึ้งที่มีสปอร์ปนเปื้อน บางครั้งอาจไม่ทราบสาเหตุชัดเจน สันนิษฐานว่าอาจเกิดจากการกินอาหารที่ปนเปื้อนสปอร์ที่ปลิวมากับฝุ่นละออง

กลไกการออกฤทธิ์ของพิษโบทูลิซึม

* โบทูลินจัดว่าเป็นพิษร้ายแรงที่สุดในบรรดาพิษที่เกิดจากแบคทีเรีย จึงมีการนำมาผลิตเป็นอาวุธชีวภาพ
ปัจจุบัน มีการนำโบทูลินไปทำให้เจือจาง ผลิตเป็นยา (เช่น ยาที่มีชื่อว่า Botox) รักษาโรคต่าง ๆ เช่น ใบหน้ากระตุกครึ่งซีก (hemifacial spasm) ตากระพริบค้าง (blepharospasm) หนังตาบนถูกดึงรั้ง (eyelid retraction) ภาวะตาแห้ง ตาเข ไมเกรน อาการแขนขาเกร็ง กระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวกว่าปกติหรือน้อยกว่าปกติ ต่อมลูกหมากโต อาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง เสริมสวย (แก้รอยย่นบนใบหน้า) เป็นต้น

อาการ

โบทูลิซึมจากอาหารเป็นพิษ มักจะมีอาการเกิดขึ้นหลังกินอาหาร 8-36 ชั่วโมง (แต่อาจพบเร็วสุด 4 ชั่วโมง และนานสุด 14 วัน) หากรับปริมาณพิษเข้าไปมาก อาการก็จะเกิดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าอาการเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงหลังกินอาหาร อาการมักจะรุนแรง มักเป็นพร้อมกันหลายคน

แรกเริ่มมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง บางรายอาจมีอาการท้องเดินร่วมด้วย หลังจากนั้นจะมีอาการอิดโรย อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ มึนงง กระหายน้ำ ปากแห้ง คอแห้ง เจ็บคอ น้ำลายเหนียว หนังตาตก (ลืมตาไม่ขึ้น) ทั้ง 2 ข้าง ตาพร่ามัว มองเห็นภาพซ้อน กลืนลำบาก พูดอ้อแอ้หรือเสียงค่อยมาก ท้องผูก ปัสสาวะไม่ออก

ในรายที่เป็นรุนแรง จะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายตามมา โดยเริ่มจากบริเวณลำตัวกระจายไปสู่แขนขา กล่าวคือ จะมีอาการอัมพาตของกล้ามเนื้อหน้าอก กะบังลม และหน้าท้อง ทำให้หายใจลำบาก ก่อนที่จะมีอาการอัมพาตของแขนขาทั้ง 2 ข้าง หากไม่ได้รับการรักษามักเสียชีวิตภายใน 3-7 วัน

ส่วนโบทูลิซึมจากการติดเชื้อทางบาดแผล มักมีอาการหลังมีบาดแผลประมาณ 4-14 วัน (เฉลี่ย 10 วัน) ผู้ป่วยจะมีประวัติฉีดยาเสพติด หรือมีบาดแผลตามผิวหนัง แล้วมีอาการแบบเดียวกับโบทูลิซึมจากอาหารเป็นพิษดังกล่าวข้างต้น ยกเว้นไม่มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเดิน)

สำหรับโบทูลิซึมในทารก มักจะมีอาการหลังกินอาหารที่มีสปอร์ประมาณ 3-30 วัน อาการแรกเริ่มที่พบก็คือ อาการท้องผูก ต่อมาจะมีอาการง่วงซึม เฉยเมย ไม่ดูดนม ไม่กินอาหาร หนังตาตก กลืนลำบาก ร้องไม่มีเสียง คอพับคออ่อน เนื้อตัวอ่อนปวกเปียก หายใจลำบาก


ภาวะแทรกซ้อน

ที่ร้ายแรง คือ ภาวะการหายใจล้มเหลว ซึ่งเป็นสาเหตุของการตายของผู้ป่วย

อาจมีโรคปอดอักเสบ (ปอดบวม) แทรกซ้อน เนื่องจากการสำลัก

บางรายอาจมีอาการอ่อนเพลีย อิดโรย ปากแห้ง ตาแห้ง เหนื่อยง่ายเวลาออกแรง นานเป็นแรมปี


การวินิจฉัย

แพทย์จะวินิจฉัยจากอาการและสิ่งตรวจพบ ดังนี้

มักตรวจพบอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ เช่น หนังตาตก พูดอ้อแอ้หรือเสียงค่อยมาก กลืนลำบาก หายใจลำบาก แขนขาเป็นอัมพาต (ในทารกจะพบอาการคอพับคออ่อน เนื้อตัวอ่อนปวกเปียก หายใจลำบาก)

ทั้งทารกและผู้ใหญ่ จะพบรูม่านตาขยาย และไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง รีเฟล็กซ์ของข้อลดลงหรือไม่มี

ผู้ป่วยจะรู้สึกตัวดี และไม่มีอาการชาของแขนขา (เนื่องเพราะพิษโบทูลินไม่มีผลต่อสมองและประสาทรับความรู้สึก)

ผู้ป่วยมักไม่มีไข้ (ยกเว้นในรายที่มีการติดเชื้อแทรกซ้อนในช่วงหลัง)

แพทย์จะทำการวินิจฉัยให้แน่ชัดโดยการถ่ายภาพสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เจาะหลังเพื่อตรวจน้ำไขสันหลัง ตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ (EMG) ตรวจพิษโบทูลินในเลือดหรืออุจจาระ ตรวจเพาะเชื้อจากอุจจาระหรือเศษอาหารในกระเพาะอาหาร รวมทั้งการนำอาหารที่สงสัยว่าเป็นต้นเหตุไปตรวจหาพิษ เป็นต้น


การรักษาโดยแพทย์

แพทย์จะรับตัวผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ถ้าเกิดจากอาหารเป็นพิษจำเป็นต้องทำการขับเอาอาหารที่ตกค้างอยู่ในกระเพาะลำไส้ออกให้มากที่สุด โดยการทำให้อาเจียน ล้างท้อง หรือสวนทวาร ให้กินผง ถ่านกัมมันต์ (activated charcoal) เพื่อลดการดูดซึมพิษ

ถ้าติดทางบาดแผล จำเป็นต้องตัดเลาะเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อออกไป

นอกจากนี้ ให้การดูแลรักษาแบบประคับประคอง เช่น ให้สารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำ คาสายสวนปัสสาวะ ในรายที่หายใจไม่ได้ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจจนกว่าจะหายใจได้เอง ทำกายภาพบำบัดฟื้นฟูกล้ามเนื้อที่อ่อนแรง ป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อน เป็นต้น

บางกรณี แพทย์จะฉีดเซรุ่มต้านพิษ (botulinum antitoxin) ซึ่งควรฉีดภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีอาการ จึงจะได้ผลดีในการทำลายพิษที่หลงเหลืออยู่ในเลือด เพื่อป้องกันไม่ให้อาการลุกลามหนักขึ้น (ส่วนทารกที่เป็นโรคนี้จากการกินสปอร์ที่ปนเปื้อนอยู่ในอาหาร จะใช้เซรุ่มต้านพิษไม่ได้ผล เพราะไม่สามารถทำลายสปอร์)

ผลการรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรคและความรวดเร็วของการได้รับการดูแลรักษา

หากได้รับการดูแลรักษารวดเร็วและถูกต้อง ส่วนใหญ่มักจะหายขาดได้ โดยใช้เวลานานหลายสัปดาห์หรือหลายเดือนกว่ากล้ามเนื้อจะทำงานได้เป็นปกติ

ในรายที่เป็นรุนแรง (มีภาวะหายใจลำบากหรือหยุดหายใจ) หากไม่ได้รับการรักษาได้ทันท่วงที ก็อาจเสียชีวิตภายใน 3-7 วัน หลังมีอาการ

โดยเฉลี่ย โรคนี้มีอัตราตายประมาณร้อยละ 5-10


การดูแลตนเอง

หากมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อเกิดขึ้นเฉียบพลัน เช่น หนังตาตก พูดอ้อแอ้หรือเสียงค่อยมาก กลืนลำบาก หายใจลำบาก แขนขาเป็นอัมพาต (ในทารกจะพบอาการคอพับคออ่อน เนื้อตัวอ่อนปวกเปียก หายใจลำบาก) ควรปรึกษาแพทย์โดยเร็ว

เมื่อพบว่าเป็นโบทูลิซึม ควรดูแลรักษาและปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ และติดตามรักษากับแพทย์ตามนัด

ในรายที่แพทย์ให้ยากลับไปกินต่อที่บ้าน ถ้ากินยาแล้วสงสัยเกิดผลข้างเคียงจากยา (เช่น มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ) ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด


การป้องกัน

1. เลือกกินอาหารกระป๋องที่ผ่านกรรมวิธีฆ่าเชื้อที่ถูกต้อง (ฆ่าเชื้อสปอร์ภายใต้หม้ออัดแรงดัน อุณหภูมิ 120 องศาเซลเซียส นาน 30 นาที)* หลีกเลี่ยงอาหารกระป๋องที่บู้บี้ บวมป่อง หมดอายุ หรืออาหารที่บูดเน่า (มีกลิ่นเหม็นหรือเปลี่ยนสี)

2. หลีกเลี่ยงการกินอาหารที่บรรจุในภาชนะมิดชิดที่ผลิตแบบอุตสาหกรรมในครัวเรือน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหน่อไม้ปี๊บ เนื้อสัตว์ (เช่น สัตว์ป่า)

หากไม่อาจจะหลีกเลี่ยงได้ ควรนำไปต้มในน้ำเดือดหรือทำให้เดือดนานประมาณ 30 นาที แม้พิษโบทูลินจะถูกทำลายเมื่ออยู่ในอุณหภูมิ 100 องศาเซลเซียส นาน 10 นาที แต่ในแง่ปฏิบัติแนะนำให้ต้มให้เดือดนาน 30 นาที เผื่อเวลาที่ความร้อนต้องส่งผ่านจากภายนอกเข้าสู่ภายในของชิ้นอาหาร**

3. อาหารที่เหลือเก็บไว้กินมื้อต่อไป ควรนำไปเก็บในตู้เย็น ไม่ควรทิ้งไว้ที่อุณหภูมิห้อง และก่อนกินครั้งใหม่ควรปรุงให้ร้อน

4. เมื่อมีบาดแผลสกปรก ปนเปื้อนดินทราย ควรทำการชะล้างบาดแผลให้สะอาด และควรปรึกษาแพทย์หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ในการป้องกันการติดเชื้อ

5. หลีกเลี่ยงการฉีดยาด้วยเข็มที่ไม่ได้ผ่านกรรมวิธีทำให้ปลอดเชื้อ

6. หลีกเลี่ยงการป้อนน้ำผึ้งแก่ทารกอายุต่ำกว่า 1 ปี

* สปอร์ มีความทนต่อความร้อนสูง การต้มให้เดือด (100 องศาเซลเซียส) ไม่สามารถทำลายมันได้ ในขณะที่พิษโบทูลินสามารถถูกทำลายด้วยความร้อนที่น้อยกว่า
** ดร.วิสิฐ จะวะสิต. สารพิษโบทูลิน: มหันตภัยที่ซ่อนในหน่อไม้ปี๊บ. นิตยสารหมอชาวบ้าน 2549:28(พ.ค.):17-24.

ข้อแนะนำ

1. โรคนี้ในระยะแรกมักมีอาการแบบอาหารเป็นพิษ (คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเดิน) นำมาก่อนจะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า ดังนั้นเมื่อพบผู้ป่วยมีอาการอาหารเป็นพิษ อย่าลืมถามประวัติอาหารที่ผู้ป่วยกิน (เช่น หน่อไม้ปี๊บ อาหารกระป๋อง เนื้อสัตว์ป่าที่บรรจุในภาชนะมิดชิด) หากสงสัยควรเฝ้าสังเกตดูอาการอย่างใกล้ชิด (อาการปากแห้ง คอแห้ง หนังตาตก พูดเสียงค่อย กลืนลำบาก) และส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลด่วน

2. ผู้ป่วยที่มีอาการหนังตาตก (ตาปรือ ลืมตาไม่ขึ้น) อาจมีสาเหตุได้หลายอย่าง เช่น พิษงูเห่า โบทูลิซึม ไมแอสทีเนียเกรวิส เป็นต้น (ตรวจอาการอัมพาต/หนังตาตก ประกอบ) แต่ถ้าพบอาการหนังตาตกทั้ง 2 ข้าง หรือเกิดขึ้นฉับพลันพร้อมกันหลายคน โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีอาการแบบอาหารเป็นพิษนำมาก่อน ควรคิดถึงโบทูลิซึม

3. ในกรณีที่สงสัยผู้ป่วยเป็นโรคนี้ ควรนำอาหารที่สงสัยว่าเป็นต้นเหตุไปตรวจพิสูจน์ที่โรงพยาบาลด้วย

4. ผู้ป่วยที่รับพิษรุนแรง มักมีอาการหายใจไม่ได้เนื่องจากกล้ามเนื้อหายใจเป็นอัมพาต ต้องคอยเฝ้าดูอาการนี้ และให้การช่วยเหลืออย่างทันท่วงที ซึ่งมักจะต้องใช้เครื่องช่วยหายใจจนกว่าจะปลอดภัย

* ต่างกันที่การเรียงลำดับ โบทูลิซึมจะเป็นจากบนลงล่าง (descending paralysis) คือเริ่มที่หน้าก่อน ค่อยลงมาที่หน้าอก หน้าท้อง (หยุดหายใจ) แล้วไปสิ้นสุดที่แขนขา ส่วนพิษปลาปักเป้าจะเป็นจากส่วนปลายเข้าหาส่วนกลาง (ascending paralysis) คือ เริ่มจากแขนขาก่อน แล้วไปที่หน้าและไปสิ้นสุดที่หน้าอก หน้าท้อง (หยุดหายใจ) นอกจากนี้โบทูลิซึมไม่มีอาการชา ส่วนพิษปลาปักเป้ามีอาการชาที่ปาก ลิ้น หน้า แขน ขา